Mutuelle Marseille Lexique Santé
Lexique Santé
  • Actes CCAM : (Classification commune des Actes Médicaux): C’est la nouvelle nomenclature des actes techniques réalisés par les médecins. Elle remplace la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
  • Acupuncture: L'acupuncture traditionnelle consiste à insérer des aiguilles réparties sur des points précis du corps dont le but est de produire des effets positifs sur l'organisme. L'acupuncture est considérée comme une médecine douce.
  • Affection de longue durée (ALD) : Le régime d’Assurance maladie prend en charge à 100% du tarif de la Sécurité Sociale les dépenses de soin des personnes atteintes d’une Affection de longue durée.
  • Agent Général d'Assurances : L'agent général  est mandataire d'une société d'assurance. Il présente essentiellement  les produits de sa compagnie. Sa profession est réglementée par le code des Assurances.
  • Assurance Groupe ou Assurance Collective : Catégorie d'assurance permettant à un groupe (généralement une entreprise) de souscrire un contrat au profit de ses salariés.
    Le fait de couvrir des garanties santé  à travers l'entreprise permet de réduire le coût des prestations complémentaires en bénéficiant d'un tarif de groupe basé sur un risque mutualisé. Pour l'employeur, la cotisation est exonérée de cotisations sociales patronales et constitue une charge déductible du bénéfice imposable.
  • Attestation d’assurance ou  Certificat d'assurance : Document délivré par l'assureur présumant ou certifiant l'existence d'une garantie.
  • Attestation de Sécurité Sociale : Document papier qui est joint à la carte Vitale. Il est demandé généralement dans le cadre du choix d’une complémentaire santé, pour mettre en place le service de télétransmission NOEMIE.
  • Assurance santé : Une assurance santé, mutuelle santé ou complémentaire santé fournit des prestations de remboursement de frais de santé moyennant le paiement d'une cotisation.
  • Auxiliaires médicaux :
    Les auxiliaires médicaux sont les infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes etc.
  • Ayant droit :
    Dans le cadre d’un contrat d’Assurance santé, Ce sont les membres de la famille (conjoint(e), enfants) qui sont rattachés à l’assuré : A ce titre, ils bénéficient des mêmes garanties.
  • Base de Remboursement (BR) :
    La base de Remboursement correspond aux tarifs fixés par la Sécurité Sociale, sur lesquelles celle-ci calcule son remboursement.
  • Carte VITALE : La carte santé vitale est une carte à puce qui contient des données relatives à l'assuré (nom, numéro de sécurité sociale...). Elle accélère et simplifie vos remboursements grâce à la télétransmission à votre caisse de sécurité sociale des données concernant vos soins.
  • Certificat de radiation : Attestation de fin de contrat délivrée, sur simple demande écrite, par la Mutuelle précédente. Elle est généralement demandée dans le cas d'un changement de mutuelle. 
  • Chiropractie ou Chiropraxie : 
    Méthode thérapeutique qui consiste à faire des massages au niveau de certaines parties du corps ou des manipulations autour de la colonne vertébrale. La Chiropractie est considérée comme une "médecine douce".
    Complémentaire Santé :
    Contrat dont l’objectif est de compléter les prestations de la Sécurité Sociale. Il est destiné à couvrir tout ou partie des dépenses de santé engagée par le bénéficiaire et ou les ayant droits du contrat.
  • Contribution forfaitaire :
    Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 euro est automatiquement déduite du montant de vos remboursements pour chaque consultation d'un généraliste ou d'un spécialiste et les examens de radiologie ou de biologie.
  • Couverture :
    Niveau de remboursement de votre Assurance complémentaire santé
  • CMU (couverte maladie universelle) :
    Prise en charge des soins par les régimes obligatoires de Sécurité sociale, pour certaines personnes à faibles revenus, résidant en France.
  • CMU complémentaire :
    La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement d'une prise en charge complémentaire aux remboursements de la Sécurité sociale, sans avoir à faire l'avance des frais. Les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels. Les dossiers de demande de CMU complémentaire sont instruits par les caisses d’assurance maladie.
    L’accès à la CMU complémentaire dépend d’un barème qui tient compte de  votre niveau de revenu et de votre composition familiale.
  • CPAM :
    Caisse Primaire d’Assurance Maladie qui effectue les remboursements du régime obligatoire.
  • Crédit d’impôt :
    Aide financière accordée à certaines personnes à faible revenu, ne pouvant bénéficier de la CMU complémentaire, dans le cadre de l’acquisition d’ un contrat d’assurance santé complémentaire.
  • Date d’effet :
    La date d’effet  indique la date à partir de laquelle l'assuré bénéficie des garanties qu'il a souscrites. La date d'effet d'un contrat peut être différente de la date de signature.
  • Décomptes de remboursement de la sécurité sociale : Ils reprennent les intitulés des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement. Les assurés sociaux peuvent suivre le montant des derniers remboursements effectués sur leur compte, en ligne sur le site internet AMELI. Ils précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur leur compte. Certaines mutuelles permettent également de visualiser les décomptes de remboursements complémentaire santé sur leur site.
    Délais d’attente / délais de stage / délais de carence :
    Délais  durant lesquels certains soins ne sont pas pris en charge par votre complémentaire santé.
  • Dépassement d’honoraire : 
    C’est le montant facturé sur des actes et soins, au dessus du tarif de convention, ou tarif de base défini par le Régime Obligatoire.
  • Dossier médical personnel (DMP) : Outil important de la réforme de l'assurance maladie dont la mise en vigueur est prévue courant 2007. le DMP sera un dossier unique, informatisé constitué pour chaque bénéficiaire de l’Assurance maladie, (âgé de plus de 16 ans). Il contiendra les éléments de diagnostic et de soins concernant le patient, qui auront été reportés par le médecin traitant. Son objectif principal est d'améliorer l’information des différents praticiens qui traitent un même patient, en permettant une meilleure connaissance et un meilleur suivi.
  • Entente préalable :
    Certains actes ou traitements sont remboursés seulement s'ils font l'objet d'un accord préalable du contrôle médical de la caisse maladie régionale.
  • Etiopathie :
    L'étiopathie consiste en une recherche systématique d'une relation de causalité pouvant exister entre les phénomènes pathologiques exprimés par les systèmes biologiques, et leur structure. L'étiopathie est considérée comme une médecine paralelle.
  • Exonération du ticket modérateur : dans certaines situations (affections graves et/ou chroniques, interventions chirurgicales lourdes, accidents du travail, suivi à partir du 6e mois de grossesse) la Sécurité Sociale couvre la totalité des frais de soins.
  • FNMF : Fédération Nationale de la Mutualité Française.
  • Forfait de 1 € : Dans le cadre de la réforme de l'Assurance maladie, une participation forfaitaire de 1 € ans est demandée dans le cadre de  consultations ou actes réalisés par un médecin, examens radiologiques ou analyses. Ce forfait ne concerne pas les enfants, les femmes enceintes à partir du premier jour du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la CMU complémentaire. Cette participation ne peut être remboursée par votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire.
  • Forfait de 18 € : Dans le cadre de la réforme de l'Assurance maladie, une participation forfaitaire de 18 euros est demandée pour tout acte dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées.
  • Forfait hospitalier ou forfait journalier :
    Le forfait hospitalier, ou forfait journalier constitue une participation aux frais d'hébergement du patient hospitalisé. (Hébergement, restauration, entretien des chambres…).
  • Frais réels : Les frais réels représente le coût global d'une dépense de santé. Généralement, une partie de cette somme est remboursée par votre Régime Obligatoire sur la base du tarif de convention, la partie résiduelle peut être intégralement ou partiellement remboursée par votre Assurance Complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des remboursements du régime obligatoire et de la complémentaire santé ne peut jamais excéder les frais réels que vous avez engagés.
  • Franchise médicale : Instauration de franchises médicales, applicables au 1er janvier 2008, dans le cadre du projet de loi concernant le financement de la Sécurité Sociale  :
    Franchise sur les médicamenents (50 centimes d’euro par boite)
    Franchise sur les actes médicaux (50 centimes d’euro par acte)
    Franchise sur les transports sanitaires (2 euros par acte)
    Ces Franchises ne devront pas dépasser 50 € par an et par assuré.
    (Ces mesures devraient participer à la lutte contre le cancer et la maladie d’Alzheimer).
  • Homéopathie :
    L'homéopathie consiste à traiter les malades à l'aide d'agents hautement dilués qui non dilués provoquent une maladie d'apparence analogue à celle que l'on veut combattre. L'homéopathie est considérée comme une médecine douce.
  • Indemnité Journalière (IJ) : Sous réserve d'avoir souscrit à un contrat de prévoyance, les assurés bénéficient d'une indemnité forfaitaire (par jour d'arrêt) qui compense partiellement leur perte de revenu, en cas de maladie ou d'accident (attention aux franchises).
  • Invalidité Permanente Totale (IPT) : L'assuré est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit et dont le taux d'incapacité fonctionnelle est égal à 100%
  • Incapacité Temporaire Totale ( ITT ) : Impossibilité totale physique ou mentale d'exercer temporairement toute activité.
  • L.P.P : C'est la liste complète des produits et prestations remboursés par l'Assurance Maladie : appareillages auditifs, orthopédiques, matériels de traitement et de maintien à domicile, produits implantables, etc. Leurs tarifs, dits tarifs de responsabilité, servent de base au remboursement.
    Médecin correspondant : Dans le cadre du parcours de soins coordonné, c'est le praticien vers lequel peut vous orienter, si nécessaire, votre médecin traitant.
  • Médecins de Secteurs 1, 2 et 3 :
    Un médecin qui exerce en secteur 1 est "conventionné". Il pratique un tarif fixe. Un médecin qui exerce en secteur 2 est "conventionné, honoraires libres". Il fixe lui-même ses tarifs.
    Les médecins de secteur 3 sont dits « hors convention ».
    La mutuelle prend en charge (à hauteur de sa garantie) les consultations et visites des médecins conventionnés (secteurs 1 et 2).
  • Médecin référent : C'est un médecin généraliste qui a passé un contrat avec la Caisse d'assurance maladie.  Il doit respecter plusieurs critères tels que l'application de tarifs conventionnels, la procédure de dispense d'avance de frais, une charte de qualité spécifique.
  • Médecin traitant :
    Tous les bénéficiaires d'une couverture maladie sont invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés.
  • Médicament générique :
    C'est la copie conforme d'un médicament dont le brevet d'invention est tombé dans le domaine public.
  • Mutuelle :
    Société à but non lucratif régie par le code de la mutualité.
  • NOEMIE :
    Echange de données avec une caisse d’assurance maladie qui permet aux assurés d’être remboursés sans avoir à envoyer leurs décomptes à leur organisme de complémentaire santé.
  • Ostéodensitométrie :
    La densitométrie osseuse ou ostéodensitométrie est un examen permettant de mesurer la densité de l’os, c’est-à-dire son contenu en calcium. Une densité osseuse basse signe une ostéoporose.
  • Ostéopathie :
    Se définit comme une thérapeute manuelle, s'intéressant aux troubles fonctionnels du corps humain. L'ostéopathie est considérée comme une médecine douce.
  • Ostéoporose :
    L'ostéoporose prédispose aux tassements vertébraux et aux fractures notamment du col du fémur. 
    Participation forfaitaire de 18 € :
    Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 euros à votre charge, s’applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50.
  • Parcours de soin :
    Le parcours de soin a pour objectif de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale.
  • Physiothérapie :
    La Physiothérapie cherche à rééduquer les problèmes de motricité en utilisant des moyens physiques, tels que la chaleur, le froid, l'électricité, l'eau, les exercices, les massages, et la fonctionnalité. La Physiothérapie est considérée comme une médecine douce.
  • Phytothérapie : 
    La phytothérapie est la médecine des plantes. La phytothérapie est considérée comme une médecine douce.
  • PMSS :
    Plafond Mensuel de la sécurité sociale. Le PMSS est de 2 773 euros au premier janvier 2008.
  • Préavis de résiliation : Délai à respecter pour résilier votre affiliation à votre complémentaire Santé. En cas de non respect de ce délai (généralement 2 à 3 mois), votre mutuelle est en droit de refuser votre résiliation.
  • Prévoyance :
    L'assurance prévoyance permet de s'assurer un revenu durant la période de maladie, ou de s'assurer un revenu en cas d'invalidité.
  • Prise en charge : Couverture financière par l’assurance maladie obligatoire ou par l’organisme d’assurance maladie complémentaire, correspondant au remboursement des frais médicaux du patient ou au paiement direct à l’établissement ou au professionnel de santé. L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge les dépassements.
  • Questionnaire de santé : L'adhésion à une mutuelle santé ou assurance santé complémentaire est parfois soumise à un questionnaire de santé. Les réponses obtenues permettent d'évaluer l'état de santé du demandeur, et d'accepter ou non de prendre en charge le risque. Les questionnaires de santé concernent principalement les seniors ou les formules haut de gamme.
  • Régime obligatoire : Régime d'assurance maladie ou "sécurité sociale", qui rembourse les frais de santé sur la base du taux de convention ou tarif d'autorité. L'Assurance santé complémentaire intervient en complément du Régime obligatoire.
  • Réforme de l’assurance maladie :
    Mise en place d’un dispositif visant à rationaliser les dépenses de soin, passant par le choix d’un médecin traitant pour tout assuré de plus 16 ans, et le respect du parcours de soin
  • Remboursement Obligatoire :
    Part remboursée par le Régime Obligatoire (Sécurité Sociale); il s'agit d'un % du TC, qui varie selon les actes
  • Régime Complémentaire :
    Le régime Complémentaire prévoit le remboursement non pris en charge par le Régime Obligatoire, et selon le niveau de garantie, permet un remboursement des dépassements d’honoraires, partiellement ou totalement.
  • RSI : Le RSI est le Régime Social des Indépendants. Cet organisme assure le recouvrement de l’ensemble des cotisations et contributions personnelles des Travailleurs Non Salariés (TNS) pour l'assurance maladie-maternité, la retraite de base et complémentaire, les indemnités journalières, l' invalidité-décès mais aussi la CSG, la CRDS et les cotisations d’allocations familiales, jusque-là gérées par les URSSAF.

<!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->SMR :  Le Service Médical Rendu (SMR) d'un médicament correspond à une évaluation de l'efficacité d'un médicament défini par la Haute Autorité de la Santé (HAS).

  • Sur-complémentaire santé :
    Souscrire un contrat de Sur-complémentaire Santé peut compléter les remboursements de votre assurance complémentaire santé à hauteur des montants souscrits.
  • Tarif de convention :
    C’est la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale pour chacun des actes ou chacune des prescriptions délivrés par les professionnels de santé.
  • Tarif d'autorité : tarif fixé par arrêté ministériel s'appliquant aux médecins non conventionné et servant de base aux remboursements de la caisse.
  • Tarif de Responsabilité (TR) :
    Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son remboursement.
  • Taux de remboursement de la Sécurité Sociale :
    Le taux de remboursement de la sécurité sociale est le taux sur lequel l'Assurance Santé se base pour effectuer ses remboursements. Il s'applique sur la base du tarif conventionnel et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.
  • Télétransmission
    Système d'échange d'informations (NOEMIE). La télétransmission augmente la rapidité d'échange d'informations entre la Sécurité Sociale et les mutuelles et diminue les délais de remboursement.

<!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->TFR : Le Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) est calculé à partir du prix du médicament générique le moins cher de la même catégorie. Le TFR vise à encourager la vente des médicaments génériques plutôt celle des médicaments de marques.

  • Ticket modérateur :
    Somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels. C’est la différence entre le Tarif de Convention et le Remboursement Obligatoire.
  • Tiers payant :
    Le tiers payant est un mécanisme de prise en charge directe par l’organisme assureur de tout ou partie des dépenses de santé. Il permet donc à l’assuré de ne pas faire l’avance de certains frais médicaux, de façon partielle ou totale.
  • Viager :
    Un contrat viager est un contrat d’assurance garanti à vie.